医疗索赔人生活中的一天

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让我们来看看医疗保险公司 (MIB) 的工作生活是什么样的，你可以期望每天执行什么样的任务，以及它们是如何完成的。

运行医疗账单服务的一大乐趣是，您可以围绕您选择的任何时间表安排您的工作量。有些mib是早起的鸟; 其他人发现他们在下午或晚上会做得更好。

具体来说，你在高峰时段及以后会做什么，将取决于你是如何组织你的服务的。一些mib为客户执行全面的实践管理-他们处理医生会计的各个方面，从向患者提交电子索赔到跟踪应付和应收账款。其他医疗账单更喜欢只处理保险索赔。大多数mib都是精明的商人，承担着获得客户所需的一切，因此发现自己在针对不同客户的不同实践管理范围内工作。

你最基本的任务将是产生和传递保险索赔。软件使这部分变得很容易。尽管每个程序都有自己的变体，但基本设置是相同的，具有一个或多个屏幕，您可以在其中输入患者的详细信息，包括姓名，电话，地址，保单编号，受伤或疾病日期，诊断和程序代码以及医生的费用。

当你第一次接受练习时，你会花相当多的时间将所有医生的病人输入到你的项目中。尽管这很耗时，但值得付出努力-之后，您将始终拥有存档所需的大部分信息。除非确定的患者搬家或更换雇主或保险公司，否则您只需要填写疾病或伤害的详细信息，诊断和程序代码以及费用。基本信息-姓名，地址，电话，雇主，保单号码，被保险家庭成员的姓名和关系，您自己的文件或患者的身份证号码-已经输入。

您会在superbill上找到程序和诊断代码，也称为CpT (用于当前程序术语) 和ICD-10 (用于国际疾病分类，第10修订版，最恰当地称为ICD-10-CM，用于临床修改) 代码。

适当的程序代码是任何保险索赔中最重要的部分之一-它们准确地告诉承运人执行了哪些服务或程序和/或提供了哪些供应品。程序编码可能非常复杂，并且需要大量的医学术语，手术程序和临床医学的其他方面知识。您对编码的了解越多，对医生和您自己的帮助就越多。

在凹槽中

CpT代码每年都会修订，这意味着您需要保持最新状态。当你接受一个新客户时，你应该给他或她目前的超级客户打分。它是否包含特定于该实践的最新ICD-10代码？如果没有，建议更改。如果你使用过时的代码，你就是在自找麻烦。承运人很可能不会在旧代码上支付相同的费用; 实际上，它可能会拒绝承认它。无论哪种方式，报销都不会很快，而且您看起来也不会很好。

如果由于诊断代码而拒绝索赔，通常是由于以下原因之一:

不提供诊断。给出的诊断与提供的服务或程序不一致。诊断不能证实所提供服务的需求或水平。给出了多个诊断，这使索赔审查员感到困惑。

前两个问题很容易解决。确保每个程序或相关程序组至少有一个诊断，并确保诊断与列出的程序一致。

转到问题3: 如果诊断不能验证服务水平，那么医生可能无法为情有可原的情况编写代码。例如，假设Whosit博士以三个小时的价格开了两个小时的账单。要获得Whosit医生的报酬，您需要发送一份有关费用的解释，以明确说明该手术需要额外的时间，例如，由于患者的糖尿病使手术复杂化。

问题4也可以在您保持警惕的情况下解决。许多医生倾向于为了保险账单而过度诊断，使用两个，三个甚至四个不同的ICD-10代码来证明单个程序的合理性。在这种情况下，更多并不是更好。所有这些都会在索赔审查员的脑海中造成混乱，然后审查员将尝试确定提交的多个代码中的哪一个 (如果有的话) 证明了程序及其付款的合理性。通常，此类索赔被发送回医生以获取更多信息，或者转发给护士或医师审查员。

只是传真，夫人

既然你对编码了如指掌，让我们回溯一下。您将如何获取超级账单或日单以获取CpT和ICD-10代码？

大多数mib依靠一种或四种方法的组合: 传真机，电子邮件，个人取件和送货以及USpS。电子邮件和传真通常被认为是最好的方法: 信息可以快速发送，而不必担心称重，冲压或交货时间。无论您选择哪种方法，您将要使用的材料都将分为以下基本类别:

新的患者信息表和信息表详细说明已建立的患­者文件的更改superbills或日单，带有写在或检查过的CpT和ICD-10代码，用于先前提交的索赔，来自保险公司和患者的有关先前提交的索赔或政策或患者信息的更改

理想情况下，所有这些材料都将按时间顺序为您预先排序，并按材料类型分批。你可能想训练你的客户以这种方式向你展示他们，或者你可能更喜欢省去他们的麻烦，自己整理一下。

你应该花时间给一切一次，确保你有你需要的信息。例如，看超级账单或日单。代码是输入的还是检查的？必要的患者信息是否输入且清晰可辨？清楚是谁的邮件来自谁或关于谁？一目了然可以节省您的时间-您可以尽快收集丢失的信息。

处理索赔

您的软件奇迹般地产生了您的索赔，准备在线交付，但是到了哪里？票据交换所将您的所有索赔汇总起来，并将其路由到适当的保险公司。它还会将您的数据重新转换为每个运营商所需的任何格式。更好的是，信息交换所会自动审核每项索赔，并在将其发送给承运人之前检查其是否存在笔误和遗漏。当它发现一个傻瓜时，它会将索赔重定向回你，这样你就可以纠正这个问题。

但是，您可以选择不对所有索赔使用票据交换所。在大多数地区，直接向Medicare和Blue Cross提交索赔与通过票据交换所发送索赔一样容易，而且成本更低。

在你输入当天的索赔后，是时候提交它们了。如果你正在处理纸质索赔，你可以把它们打印出来 -- 一份是你的文件，一份是保险公司 -- 然后把你的副本放在一边。然后，这只是折叠，舔戳的问题。

如果您正在处理电子索赔，则可以转到软件的在线部分，然后将当天的批次超速发送给您的票据交换所或运营商。一些票据交换所会将索赔丢给您，这意味着您可以在线发送索赔，而票据交换所会打印纸质副本并以快乐的方式发送。

信息交换所会快速审核您的索赔，将干净的副本转发给相应的运营商，并通过称为审核/错误报告或发件人日志的报告向被拒绝的副本发出警报 (如果有)。此时，您可以并且应该打印报告以供记录。您也可以对拒绝进行更正并重新提交。如果需要医生澄清的拒绝 (例如错误的代码)，请立即致电客户或搁置索赔，以便以后处理。

获得报酬

如果你在提交后45天内没有收到索赔的付款，是时候找出问题所在了。一些运营商需要书面查询; 一些Medicare和Medicaid运营商需要特定的查询表格; 一些运营商允许电话查询。在任何情况下，您都应复制所有书面询问并将其注释到患者档案中。对于电话问题，请确保获取与您交谈的人的姓名和电话扩展名，并在文件中记录这些详细信息以及对话的日期和详细信息。如果显然付款人在索赔上犯了错误，请随时质疑付款金额。如果您引起他们的注意，Medicare和其他保险公司将纠正错误。即使您犯了错误，也总是可以重新提交索赔。

当您发现索赔错误导致报销不足时，请提交更正的索赔。清楚地标记索赔: 更正后的账单 -- 不是重复的索赔。添加注释，指定错误，并在必要时添加其他文档以支持您的更正。

当您收到患者的EOB (福利解释) 时，开始对保险公司的工作进行分级。将列出的费用金额与患者帐户分类帐中的费用金额进行比较。

检查您的客户代码与EOB上的代码是否存在运营商可能所做的错误或更改。有时，付款人会将程序从实际的程序编码为成本较低的程序 (无意或有意地)，并根据替代的代码付款。在一些情况下，付款人的数据输入部门可能只是在CpT代码中转置了两位数字，从而导致与所执行的程序不同的过程。在其他情况下，您的客户可能使用了过时的CpT代码，而保险公司没有或拒绝承认该代码。在这里，保险公司可以审查索赔，并为您弹出有效的代码，或者拒绝索赔，然后由您重新提交。